| *お名前 |
例：延島 太郎 |
*フリガナ |
例：ノブシマ タロウ |
| *メールアドレス |
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| *郵便番号 |
例：0200142 |
| *都道府県 |
例：岩手県 |
| *住所1 |
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| 住所2 |
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*電話番号
※ご連絡が取れやすい番号
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例：0196470480 |
携帯番号
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例：090220xxxxx |
| FAX番号 |
例：0196470485 |
| 配達希望日 |
例：2021/06/01 |
| 配達希望時間 |
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| *ご注文内容 |
 再生塩（10Kg×2袋）セット※1~10セットでお願いします |
| *お支払い方法 |
現金(到着時にお支払い) |
会社名 |
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| カテゴリ
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| 会社郵便番号 |
例：0200142 |
| 会社都道府県 |
例：岩手県 |
| 会社住所1 |
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| 会社住所2 |
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会社電話番号
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例：0196470480 |
会社携帯番号
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例：090220xxxxx |
| 会社FAX番号 |
例：0196470485 |
| 配送先名 |
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| 配送先郵便番号 |
例：0200142 |
| 配送先都道府県 |
例：岩手県 |
| 配送先住所1 |
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| 配送先住所2 |
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配送先電話番号
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例：0196470480 |
配送先携帯番号
|
例：090220xxxxx |
| 配送先FAX番号 |
例：0196470485 |
| 備考 |
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